2023年8月4日上午9时01分左右,林州市城乡供热有限公司4名员工在林州市长安路与红旗渠大道交叉口西南角,对一级供热管网247#检查井进行井下维修保养作业时,发生一起较大窒息事故,造成3人死亡,直接经济损失360.8万元。
事故发生后,省、市领导高度重视,分别作出重要批示,要求全力救治受伤人员,妥善处理善后事宜,迅速开展事故调查,严查责任,严肃处理,举一反三,防止各类事故发生。
根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第143号),安阳市人民政府成立了由安阳市应急管理局牵头,安阳市住房和城乡建设局、公安局、总工会,林州市人民政府及相关部门共同参与的林州市城乡供热有限公司“8·4”较大窒息事故联合调查组,对该起事故开展调查工作。同时,邀请市纪检监察机关成立追责问责审查调查组,同步开展追责问责审查调查。事故调查组设综合组、技术组和管理组,并聘请专家对事故技术原因进行认定。
事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、检测鉴定、查阅资料和专家分析论证,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质,提出了对有关单位和有关人员的处理建议和防范及整改措施建议。
经调查认定:安阳林州市城乡供热有限公司“8·4”较大窒息事故是一起因维护人员违规作业、盲目施救造成的较大生产安全责任事故。
林州市城乡供热有限公司,统一社会信用代码:41H;类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);注册资本:3300万元整;成立时间:2009年2月26日;法定代表人:王勇飞;营业期限:2009年2月26日至2039年2月25日;住所:河南省安阳市林州市振林街道王相路与林州大道交叉口北100米路西;经营范围:城乡供热及热力管网建设安装、管理与维护;供热采暖材料、设备、器材销售。上述经营范围内依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。
林州市城乡供热有限公司,属于林州财信产业发展有限公司全资子公司,是林州市政府唯一授权的特许经营公司,内设机构八部一室,四个客服中心、两个安装公司,公司现有员工218人。
林州财信产业发展有限公司,统一社会信用代码为91410581MA403NGU0F;类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);注册资本:10000万元整;成立时间:2016年12月29日;法定代表人:郭斌;营业期限:长期;住所:河南省安阳市林州市陵阳镇龙安路北段1396号招商大厦5层;经营范围:一般项目,园林绿化工程施工;建筑材料销售;污水处理及其再生利用;热力生产和供应;电动汽车充电基础设施运营;对外承包工程;土石方工程施工;园区管理服务;物业管理;市政设施管理。上述经营范围内除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动。
林州财信产业发展有限公司下辖子公司20家,其中控股16家,参股4家;林州市城乡供热有限公司为林州财信产业发展有限公司控股子公司。
林州财通控股有限公司,统一社会信用代码为91410581MA9G1TG71K;类型:其他有限责任公司;注册资本:50000万元整;成立时间:2020年11月18日;法定代表人:郭斌;营业期限:长期;住所:河南省安阳市林州市开元街道林州市红旗渠大道金融城A座2层;经营范围:一般项目,园林绿化工程施工;建筑材料销售;污水处理及其再生利用;热力生产和供应;电动汽车充电基础设施运营;对外承包工程;土石方工程施工;住宅室内装饰装修;园区管理服务。上述经营范围内除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动。
林州财通控股有限公司由林州市财政局注资(占股90%),公司董事长、总经理、副总经理均由林州市组织部任命。林州财通控股有限公司控股参股26家企业,其中财信产业发展有限公司为主要运营的子公司,实际控制并经营林州市城乡供热有限公司。
根据视频影像、现场照片及当事人自述,经事故调查组调查,2023年8月4日7时44分左右,开元客户服务中心维修组组长刘建民通过微信安排巡线员宋晓慧、李青燕,维修员任柯帆、付宣然开展一级阀门检修保养工作。8时25分左右,宋晓慧和李青燕、任柯帆、付宣然乘坐车辆至福田花雨开展一级阀门检修保养工作。8时30分,一行4人到达林州市长安路与红旗渠大道交叉口西南角,步行前往一级供热管网247#和253#处开展维修保养作业。4人合力将2个阀门井(247#和253#)的4个井盖打开进行自然通风,通风时4人每人看护一个井口,防止行人坠入,通风时间大约20分钟后,任柯帆在未采取任何防护措施的情况下对靠里的253#阀门井进行了保养。付宣然同样在未按照有限空间作业流程,未采取任何防护措施的情况下对247#阀门井进行井下维修保养作业,其他3人听到付宣然呼救后,便喊付宣然上来,未听到其回应,随后,任柯帆、宋晓慧在未做任何安全防护的情况下先后下井施救,导致窒息昏迷。
事故发生地点为林州市城乡供热有限公司供热一级管网247#阀门井,位于林州市长安路与红旗渠大道交叉口西南角(如下图),该井主要用于供热管道分段截断阀门的检维修作业。事故阀门检查井成长方形,南北长2.9m,东西宽2.4m,深度4.5m,设置两个人孔,人孔内径700mm。检查井内敷设直径400mm供水、回水管道各一条,管道外包覆150mm聚氨脂保温层,属于一级管网。检查井内设置DN400球阀,排污阀、集水井各两个。
8月4日9时40分,林州市应急管理局接到林州市消防救援大队关于林州市城乡供热有限公司窒息事故口头报告,林州市应急管理局随即派人赶赴现场核实事故情况。
8月4日11时20分,林州市应急管理局通过指挥中心直报系统将此事故情况上报安阳市应急管理局。安阳市应急管理局随即派遣人员前往林州市指导事故处置工作。
8月4日11时39分,安阳市应急管理局通过指挥中心直报系统将此事故情况上报河南省应急管理厅。
8月4日9时01分,现场工作人员李青燕拨打了120急救电线分,李青燕求助附近警亭工作人员帮忙拨打了110、119报警电话,林州市消防救援大队指挥中心接警后,调派林州市红旗渠消防救援站3辆消防车、16名消防救援人员于9时08分到达事故现场。经侦查,现场为3名热力公司人员被困管道井下,按照现场指挥员安排,疏散围观群众,同时,利用吊放空气呼吸器钢瓶对井下进行通风换气并架设救援三脚架进行救援,分别于9时25分、9时29分、9时34分将付宣然、任柯帆、宋晓慧三人救出。9时40分,林州市红旗渠消防救援站救援结束后返回。
8月4日9时01分,林州市120急救指挥中心接报后,指派林州市人民医院前往急救,9时08分救护车到达现场,待消防救援人员将人员救出后,现场对付宣然、任柯帆、宋晓慧进行了胸外按压、电除颤术、建立静脉通路等紧急抢救措施,随后,由救护车将付宣然、任柯帆送往林州市人民医院抢救,宋晓慧送往林州市中医院抢救。
8月4日13时50分,任柯帆经林州市人民医院抢救无效死亡;15时30分,付宣然经林州市人民医院抢救无效死亡,15时58分,宋晓慧经林州市中医院抢救无效死亡。
事故发生后,安阳市、林州市主要领导高度重视,安阳市高永市长在第一时间作出批示,要求全力抢救受伤人员。林州市委孙建铎立即赶赴现场安排部署相关救援工作。安阳市应急管理局立即派人赶赴事故现场,核实事故情况,指导事故救援善后等工作。
事故发生后,安阳市委袁家健作出批示,要求妥善处理善后事宜,对事故严查责任、严肃处理。林州市人民政府成立事故善后专班,对事故中遇难人员家属一对一进行安抚和善后处置。
接到事故报警后,各级各有关部门能够按照相关要求,各司其职,履行了相关应急处置责任。安阳市、林州市政府反应迅速,组织有力,指挥得当,迅速开展相关救援工作;消防救援队伍出警迅速,施救得当;门及时到场疏散群众,维持现场秩序;应急管理部门及时协调力量,保障救援,避免了人民群众生命财产的更大损失。
林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心作业人员付宣然在对247#阀门进行维护作业时,未严格遵守地下有限空间“先通风、再检测,后作业”的原则,在未强制通风、未进行气体检测的情况下,盲目进入有限空间进行阀门维护作业,因作业环境缺氧导致窒息死亡;任柯帆、宋晓慧二人未采取任何安全防护措施盲目下井施救,造成事故升级扩大。
1.林州市城乡供热有限公司。企业安全意识淡薄,对安全生产工作重视不够,安全生产责任制落实不到位;未按照要求排查整治隐患,对《河南省地下有限空间作业安全管理办法》学习落实不到位,未按照规定填写《地下有限空间作业安全承诺公示表》和《地下有限空间作业安全确认表》,地下有限空间安全和救援教育培训效果不明显,存在侥幸心理,未严格执行文件要求,企业主要负责人对安全生产重视不足,安全职责履行不到位,安全组织体系不完善,隐患排查措施落实不到位;未严格落实公司《有限空间作业流程制度》;安全教育培训制度落实不认真,安全培训不到位,维修组李青燕未参加过相关安全培训,直接上岗。
2.林州市财通控股有限公司。对上级有关安全生产的法律法规文件,会议精神停留在学习、传达的层面,传达落实《河南省地下有限空间作业安全管理办法》等有限空间相关法律法规和规定不到位,对林州市供热有限公司依法履行安全生产主体责任和落实安全生产责任制度监督不力,没有及时发现林州市供热有限公司存在安全组织体系不完善,现场管理不到位的情况。
3.林州市财政局。林州市财通控股有限公司实际出资人(控股90%),负有指导林州市财通控股有限公司安全生产职责,组织日常指导检查不到位,在开展安全生产重大隐患专项整治过程中,排查有限空间重大隐患不彻底,工作浮于表面,对涉事企业的安全管理工作指导不力。
4.林州市城市管理局。对林州市城乡供热有限公司具有行业监管职责,对林州市城乡供热有限公司安全生产工作行业监管不到位,在组织日常监督检查过程中流于形式,对企业落实《河南省地下有限空间作业安全管理办法》等有限空间法律法规督促检查不力,工作浮于表面,对企业长期存在安全组织体系不完善、培训不到位、制度执行不严格等隐患和问题失察。
5.林州市人民政府。安全生产属地管理职责落实不到位,督促指导林州市财政局、林州市城市管理局和相关部门全面落实安全生产责任不到位。
1.付宣然,男,林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心维修工,在进行供热管道维护作业时未按照《河南省地下有限空间作业安全管理办法》相关规定作业,未遵守“先通风,再检测,后作业”的原则,在没有采取任何安全防护措施情况下,盲目进入地下有限空间进行维护作业,对事故发生负有直接责任,鉴于在事故中死亡,建议免于责任追究。
2.任柯帆,男,林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心维修工,在发现付宣然在井内可能出现意外时,未采取任何防护措施盲目下井施救,造成了事故扩大,对事故发生负有直接责任,鉴于在事故中死亡,建议免于责任追究。
3.宋晓慧,女,林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心巡线。